Hogyan kell vezetni egy egészségügyi dokumentációt?

Nézd én orvos vagyok, de ez egy idióta kérdés, de ezek szerint ez nem a te hibád.

Én egy alap orvosi dokumentációt tudok leírni.

A dokumentáció mindig tartalmazza a legelején a beteg adatait, név, születési idő, lakcím, anyja neve, TAJ szám, továbbá a megjelenés időpontja az orvosnál.

Ezt követi általában egy anamnézis nevű rész, ahol leírjuk a beteg betegségeit és műtétjei születésétől. Ide írjuk a szedett gyógyszereket, gyógyszerallergiákat, káros szenvedélyeket dohányzás stb.

Ezt a részt követik a jelen panaszok. Miért van ott a beteg, pl. Egy hete köhög. Ilyenkor rákérdezünk olyan panaszokara is, amit nem mond a beteg pl. hogy lázas-e.

Ezt a részt követik az alkalmazott vizsgálatok és azok eredményei. Fizikális vizsgálat, Röntgen stb.

Majd az alkalmazott kezelés és a vizsgálatok összefoglalása jön. Végül javaslatok a betegnek, hogy szedje a gyógyszereit, mikor menjen kontrollra stb.